Definição e funções

O ferro é um nutriente essencial para o desenvolvimento e sobrevivência do ser humano, pelo seu papel central em variados processos biológicos, incluindo a biossíntese de ADN, o metabolismo energético, o transporte de oxigénio, o funcionamento do sistema imunológico e a cognição.^(1,2)

O corpo humano contém de 3 a 4 gramas de ferro. A maior parte está contida na estrutura de proteínas, como na hemoglobina dos eritrócitos (2500 mg), para transportar oxigênio pelo corpo, na mioglobina (130 mg) para armazenamento de oxigénio nas células musculares, e em enzimas (150 mg). O restante encontra-se armazenado, maioritariamente, no fígado, ligado à proteína de armazenamento, a ferritina.^(2,3) 

Este armazenamento do excesso de ferro pela ferritina, que fica reservado para períodos de maior necessidade, reflete a natureza da homeostase deste mineral, sujeito a um elevado grau de conservação, e a sua relevância para os processos fisiológicos vitais. Por isso, e porque o organismo não possui uma via reguladora de excreção do ferro, a absorção intestinal, o armazenamento e a reciclagem do ferro são regulados com precisão para garantir as necessidades fisiológicas.⁽⁴⁾

Deficiência de ferro (DF) e anemia ferropénica (AF): Definição, causas e sintomas

Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), a deficiência de ferro (DF) é reconhecida como a deficiência nutricional mais comum no mundo, afetando 27% da população mundial^(5,6) sendo um dos principais contribuintes para a carga global de doenças, afetando particularmente crianças, mulheres na pré-menopausa e pessoas em países de baixo e médio rendimento.⁽³⁾

A DF ocorre quando as reservas de ferro reduzem-se consideravelmente, sendo insuficientes para o fornecimento de ferro aos tecidos do corpo, não atendendo às necessidades fisiológicas do indivíduo.^(3,7) A concentração de ferritina no sangue é o parâmetro mais útil e de mais fácil disponibilidade para avaliar os depósitos de ferro do organismo.⁽⁸⁾ Embora possam haver variações entre os limites de corte, valores abaixo de 30 ng/mL são considerados os marcadores mais sensíveis (92%) e específicos (98%) para a identificação da DF.^(9,10) As principais causas são a perda excessiva de sangue (menstruação, sangramentos gastrointestinais e/ou elevada frequência de doação de sangue), a ingestão insuficiente ou absorção inadequada de ferro na alimentação, podendo também se verificar em situações de necessidade elevada de ferro que ocorrem durante a gravidez ou durante períodos de crescimento rápido e crises inflamatórias.^(2,3)

A DF pode persistir sem progressão ou levar à anemia por deficiência de ferro (anemia ferropénica; AF), que pode ocorrer num estágio final, e mais grave, da DF. A AF é uma condição na qual há uma redução do número de eritrócitos ou da concentração de hemoglobina dentro deles (eritrócitos hipocrômicos e microcíticos), resultando num fornecimento inadequado de oxigênio às células, tecidos e órgãos.^(4,9) A AF é definida quando os valores de hemoglobina no sangue são inferiores a 13 g/dl no homem e a 12 g/dl na mulher.^(8,11)

A DF pode causar sintomas tanto na presença como na ausência de AF, ou pode até ser assintomática. Os sintomas mais comuns incluem fadiga e letargia, concentração reduzida, tontura, zumbido, palidez e dor de cabeça. Em indivíduos suscetíveis, a DF promove a síndrome das pernas inquietas. Outros sinais comuns são, a alopecia, cabelo ou pele seca, coiloníquia e glossite atrófica. Os pacientes também podem apresentar uma síndrome denominada de pica, que se traduz na ingestão compulsiva de alimentos não nutritivos, como terra ou argila, gelo ou ingredientes crus (por exemplo, arroz cru). Mesmo quando assintomática, a DI pode promover resultados funcionais abaixo do ideal, incluindo comprometimento do desempenho no exercício físico, desenvolvimento neurocognitivo infantil e resultados da gravidez.⁽³⁾

O ferro na alimentação: tipos e biodisponibilidade 

O ferro pode ser encontrado em duas formas nos alimentos: heme e não-heme. Nos alimentos de origem animal, nomeadamente nas carnes vermelhas, carnes de aves e peixes, 40% do ferro presente é do tipo heme e 60% é não heme, enquanto todo o ferro presente nos alimentos de origem vegetal (leguminosas, cereais, etc.), e utilizado para enriquecimento e fortificação de alimentos, está na forma não-heme.⁽¹²⁾ 

A biodisponibilidade (quanto do que é ingerido é, de facto, absorvido e utilizado para as funções fisiológicas) do ferro heme varia entre 15% e 35%, sendo superior à do ferro não heme, que está entre 2% à 20%,⁽¹³⁾ e que, por sua vez, é influenciada pelo nível das reservas de ferro do indivíduo e por compostos presentes nos alimentos. 

A quantidade de ferro não heme absorvida é determinada pelas suas reservas, sendo que indivíduos com reservas baixas de ferro, ou com necessidades muito aumentadas (por exemplo: grávidas), terão uma adaptação fisiológica, aumentando a absorção e tornando o ferro não heme quase tão bem absorvido como o ferro heme.^(12,14)

Alguns compostos presentes nos alimentos afetam a biodisponibilidade do ferro não heme, uns aumentam a sua absorção, enquanto outros a inibem.⁽¹²⁾ O ácido ascórbico (a vitamina C) pode aumentar significativamente a absorção de ferro, de maneira dose-dependente, quando estes dois nutrientes são ingeridos em conjunto.^(5,12,15) Por outro lado, compostos como o ácido fítico (fitato), presente em cereais, leguminosas e frutos oleaginosos, e os polifenóis, presentes em variados alimentos de origem vegetal (como leguminosas, hortícolas, frutas, cereais, cacau e especiarias) e bebidas (como café e chás) são os principais inibidores da absorção de ferro.^(5,15-17) No entanto, o efeito inibitório do fitato parece ser exagerado nos ensaios que avaliaram o seu impacto numa refeição única, em comparação com o impacto alcançado considerando a alimentação diária.^(18-20) 

O cálcio, diferentemente dos outros compostos acima citados, reduz a absorção tanto do do ferro não-heme quanto do ferro heme. O mecanismo de ação do seu impacto na absorção de ferro, embora amplamente estudada, parece ainda não estar esclarecido.⁽⁵⁾ Numa revisão sistemática que avaliou o impacto da ingestão de cálcio na absorção e nas concentrações plasmáticas de ferritina e hemoglobina, foi observado que a maior ingestão de cálcio estava associada à redução geral da absorção de ferro e aos níveis de ferro (ferritina), de maneira dose-dependente e no curto prazo (≤90 dias), mas não teve impacto na concentração de hemoglobina a longo prazo. As estimativas de efeito foram pequenas e provavelmente não são biologicamente significativas.

No geral, é improvável que a relação inversa entre a ingestão de cálcio e o nível de ferro seja clinicamente relevante na população em geral.⁽²¹⁾ Quanto ao efeito das fibras e do ácido oxálico (oxalato) na absorção do ferro, os estudos que investigam a correlação entre biodisponibilidade de ferro e estes compostos não demonstraram resultados concordantes entre si.⁽⁵⁾

Recomendações alimentares de ingestão de ferro

As recomendações de ingestão diária de ferro não são consensuais dentre as organizações. O Institute of Medicine (IOM) recomenda uma ingestão diária de 8,0 mg e 18,0 mg para homens adultos e mulheres adultas pré-menopausa, respectivamente, e propõe uma ingestão superior em 1,8 vezes para quem segue uma alimentação vegetariana.^(22,23)

Já a European Food Safety Authority (EFSA) recomenda uma ingestão diária de 11,0 mg e 16,0 mg para homens adultos e mulheres adultas pré-menopausa, respectivamente, e não considera que os vegetarianos precisem de ingestões mais altas que os não-vegetarianos, não emitindo recomendações específicas para quem segue este padrão alimentar.⁽²⁴⁾

As maiores necessidades de ferro em mulheres pré-menopausa devem-se ao maior risco de deficiência devido às perdas de ferro pela menstruação.^(23,24) As divergências nas recomendações das necessidades de ferro em vegetarianos, entre as organizações, baseiam-se numa interpretação diferente do impacto da biodisponibilidade do ferro em padrões alimentares que excluem as carnes. 

Alimentação vegetariana – ingestão e estado nutricional

Os estudos que avaliaram a ingestão e os níveis de ferro em indivíduos vegetarianos e não-vegetarianos, indicam que, apesar de uma ingestão superior de ferro em indivíduos vegetarianos (inclusive veganos) em comparação aos não-vegetarianos,^(25,26) os níveis de ferritina sérica tendem a ser mais baixos.^(25-28)

Contudo, é importante considerar que a ferritina não reflete apenas o estado do ferro. Os níveis de ferritina tendem a ser mais elevados em indivíduos com excesso de peso ou obesidade e naqueles com outras doenças inflamatórias. Num estudo que analisou a ferritina de vegetarianos e não-vegetarianos, excluindo indivíduos nestas condições da análise, não se verificaram diferenças significativas na prevalência de deficiência de ferro (definida como ferritina <30mcg/L) entre homens veganos e não-vegetarianos, nem entre mulheres veganas que não menstruam e mulheres não-vegetarianas que não menstruam. No entanto, mulheres vegetarianas que menstruam ainda apresentaram maior prevalência de deficiência de ferro em comparação com mulheres não-vegetarianas que menstruam (51% vs 32%).⁽²⁹⁾

 Alimentação vegetariana –  fontes alimentares e absorção

Considerando que a ingestão alimentar insuficiente e a má absorção de ferro são umas das possíveis causas de deficiência⁽³⁾, bem como as menores biodisponibilidades deste mineral nos alimentos de origem vegetal,⁽⁵⁾ o ferro torna-se um nutriente a ter em foco para os indivíduos que seguem uma alimentação vegetariana.^(14,30)

É fundamental que os vegetarianos conheçam e incluam, na rotina alimentar diária, alimentos ricos em ferro e que adotem estratégias para maximizar sua absorção, de modo a garantir a ingestão suficiente e a manutenção dos níveis adequados para as funções fisiológicas.

Dentre os alimentos que são fontes de ferro, ou que também podem contribuir para a ingestão total diária numa alimentação vegetariana, estão: as leguminosas (e os seus derivados, como tofu), os cereais (e os seus derivados), as sementes e alguns frutos oleaginosos. Algumas destas fontes, bem como as respectivas quantidades e porções recomendadas, estão descritas nas tabelas 1, 2, 3 e 4.

Existem diversas estratégias para maximizar a absorção de ferro numa alimentação vegetariana, tanto atuando no aumento da absorção quanto na redução dos efeitos negativos dos compostos inibitórios. 

Por exemplo, embora o fitato e os polifenóis, conforme já mencionado, possam reduzir a absorção do ferro, a ingestão de vitamina C parece anular os efeitos negativos destes compostos.^(31-33) Assim, consumir fontes de vitamina C junto com alimentos ricos em ferro aumenta a absorção de ferro. Algumas frutas podem ser boas fontes de vitamina C, como a laranja, o limão, a tangerina, a papaia, o ananás, os morangos, os kiwis, dentre outras, bem como algumas hortícolas, como as couves, a rúcula, os brócolos, os pimentos, a couve-roxa. 

Adicionalmente, nos casos em que há maior risco de DF, como, por exemplo, em mulheres vegetarianas que menstruam ou em grávidas, é prudente evitar consumir bebidas e alimentos com elevados teores de polifenóis, como os chás verde, preto e branco, o café (incluindo o descafeinado), o cacau e o chocolate.⁽¹⁶⁾ No entanto, esta recomendação deve levar em consideração todo o contexto alimentar e o real risco de deficiência do indivíduo, bem como suas preferências pessoais.

Atletas vegetarianos

Especificamente em atletas, a deficiência de ferro é comumente observada, especialmente entre atletas de endurance e do sexo feminino^(34,35), e é normalmente causada por uma combinação de uma menor absorção, devido ao aumento da inflamação pelo treinamento, de uma baixa ingestão, proveniente de uma alimentação vegetariana inadequada ou alimentação de baixo valor energético (calórico), perda de sangue menstrual ou perda de ferro induzida por exercício, através de sudorese, hemólise e sangramento gastrointestinal.^(35,36) Por isso, embora não haja recomendação de ingestão de ferro especifica para vegetarianos que praticam exercícios físico regular, é prudente que indivíduos do sexo feminino que menstruam, seguem uma alimentação vegetariana e praticam exercícios regularmente, tenham uma atenção ainda maior aos níveis de ferro, garantindo o consumo das principais fontes, recorrendo à suplementação (se necessário) e realizando uma monitorização regular dos níveis.  

SE TENHO ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE FERRO, DEVO COMER CARNE? É importante ressaltar que quando há uma anemia por deficiência de ferro já instalada, a terapêutica recomendada é a suplementação de ferro com dose adequada para correção da anemia, conforme norma da DGS. Não é prudente tentar corrigir uma anemia por meio da alimentação.⁽⁸⁾

RECOMENDAÇÕES GERAIS 

• Embora muitos alimentos e bebidas, comumente presentes na alimentação vegetariana e citados neste artigo, contenham compostos inibidores da absorção de ferro, não existem evidências científicas que sugiram a exclusão destes alimentos da alimentação e nem seria prudente fazê-lo, considerando a robusta evidência científica dos benefícios para a saúde associados ao seu consumo, bem como pelo valioso contributo nutricional;
• É importante incluir fontes de ferro diariamente, como as leguminosas, os cereais, as sementes, os frutos oleaginosos e os seus derivados, bem como as hortícolas, que contribuem para a maior ingestão de ferro;
• Deve-se procurar associar o consumo de fontes de vitamina C ao de alimentos ricos em ferro, sendo uma estratégia para aumentar a sua absorção. Existem inúmeras formas de fazer isto, como por exemplo: usar frutas como topping das papas de aveia, adicioná-las no iogurte de soja, na massa de panquecas ou nos batidos, podendo-se também temperar a salada com limão, incluir hortícolas, como rúcula, couves e pimentos, nas refeições principais, ou consumir um copo de sumo de laranja, uma limonada ou uma peça de fruta após ou durante a refeição;
• Se possível, deve-se evitar consumir bebidas e alimentos com elevados teores de polifenóis, como os chás verde, preto e branco, o café (incluindo descafeinado), o cacau e o chocolate, junto com alimentos ricos em ferro. Ou, pelo menos, deve-se consumi-los após uma hora do término de uma refeição rica em ferro. Esta recomendação é mais relevante para mulheres vegetarianas que menstruam;
• Se aplicável, também como forma de aumentar a absorção do ferro, deve-se fazer o remolho e garantir uma cozedura adequada das leguminosas, bem como incluir alimentos fermentados ricos em ferro na rotina alimentar, como tempeh e pães de massa mãe (de fermentação natural);
• É prudente objetivar alcançar ingestões diárias superiores às recomendadas para a população não-vegetariana, especialmente para indivíduos do sexo feminino que menstruam e praticam exercício regularmente, devendo-se também realizar uma monitorização regular dos níveis de ferro e, caso necessário, recorrer à suplementação de acordo com orientação do nutricionista.

Artigo da autoria de Lucas Oliveira (4273NE)

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